Kvalitet i helsetjenester – hva er det egentlig?

Alle er enige om at vi vil ha det, men ingen er enige i hva det er. Sånn innleder Andreas Høstmælingen når han holder foredrag om kvalitet i helsetjenester. Med det enkle, men kompliserte utgangspunktet; hvordan kan vi egentlig sikre kvalitet i psykisk helsevern?

Andreas Teisner Høstmælingen, psykolog og forskningsdirektør ved NUBU (Nasjonalt utviklingssenter for barn og unge) besøkte før jul veiledningsdagen for RPH, men han har også brukt store deler av karrieren til å tenke på hvordan man kan sikre kvalitet i helsetjenestene. Han har vært fascinert av tematikken helt siden han på psykologstudiet grublet over hvordan alle de ulike temaene og små bestanddelene sammen kunne henge sammen til faget «psykologi». Så fascinert ble han faktisk, at han i 2023 ga ut boken Godt nok og bedre – kvalitet i psykisk helse- og rustjenester, sammen med to kolleger.

Flere perspektiver

– Klinikerne, politikerne og pasientene har alle ulike forventninger og behov, så kvalitet ser nødvendigvis ulikt ut fra de forskjellige aktørenes perspektiv. For å oppnå god kvalitet samlet sett, må vi balansere disse perspektivene, sier Høstmælingen. Så enkelt, men så komplisert, altså. Han trekker paralleller til et demokrati, der ulike stemmer må høres og kompromisser må inngås. – Hvis ett perspektiv skulle «vinne», ville vi miste fundamentale aspekter fra de andre. Derfor må vi leve med gnisninger og uenigheter som en naturlig del av kvalitetsarbeidet. Bare se for deg om du skulle våkne dagen etter valget og oppdage at statsministeren hadde fått 99 prosent av stemmene. En klar vinner, åpenbart, men jeg ville i hvert fall tenkt at det var litt problematisk.

Reven og pinnsvinet

For å illustrere spenningene i kvalitetsdiskusjonen, trekker Høstmælingen fram en gammel filosofisk metafor. – Den gamle greske filosofen Arkhilokhos, snakket om reven og pinnsvinet. Reven vet veldig mange små ting, mens pinnsvinet vet én stor ting. Jeg tror de fleste av oss har litt av pinnsvinet i oss, vi leter etter en altomfattende forklaring som kan samle alt. Men kanskje må vi heller lære oss å tåle reveperspektivet, der vi innser at det ikke finnes én perfekt løsning, sier han.

En frustrerende, men nødvendig prosess

Høstmælingen påpeker at kvalitetsarbeidet handler om å balansere kaoset og finne måter å løse konflikter på når uenigheter oppstår. I den forbindelse trekker han frem en annen filosof, John Rawls, som argumenterte for at vi må akseptere motstridende meninger som likeverdige. – Rawls beskrev samfunnet som en kontinuerlig, frustrerende prosess der ulike perspektiver må balanseres. Det samme gjelder for kvalitetsarbeid. Vi må unngå å demonisere hverandre, enten det er politikeren som snakker om budsjetter, eller terapeuten som etterlyser mer ressurser, sier Høstmælingen. Han understreker at denne balansegangen aldri vil få en endelig løsning, og at tyngden fra de ulike perspektivene gjerne vil vippe frem og tilbake, men at nettopp denne dynamikken sikrer at alle stemmer blir hørt.

Individualitet versus standardisering

Høstmælingen mener at balansen mellom individualisert behandling og behovet for standardisering, er en av de største utfordringene i dagens psykiske helsetjenester. – Profesjonsutøvere vil ofte fokusere på individuelt tilpassede løsninger, mens politikere prioriterer likebehandling og standardisering. Begge deler har legitime argumenter, og vi trenger begge for å sikre kvalitet, sier han. Han advarer mot å skape et system der den ene tilnærmingen overskygger den andre. – Jeg har ikke lyst til å være pasient i et system der den ene vinner, og den andre ligger igjen på slagmarken med brukket rygg, påpeker han og legger til at det alltid vil finnes flere perspektiver, flere pasientgrupper, flere samfunnsutfordringer på ulike nivåer å ta hensyn til. Han mener at vi har mye å vinne på ved å gå til diskusjonen med det utgangspunktet i tankene at også den andre siden kommer til forhandlingsbordet med legitime argumenter og hensyn å ta. At dette likevel ikke gjør verken diskusjonen eller løsningen enkel, det er han den første til å innrømme. Selv viser han til arbeidet med boken Godt nok og bedre – kvalitet i psykisk helse- og rustjenester. – Vi tre som skrev boken sammen ble i hvert fall aldri enige om løsningen, ler han.

Digital fredagslunsj: Et levende møtepunkt for fag og folk

Siden pandemien har NFKT invitert medlemmene til digital fredagslunsj, en virtuell samling ledet av psykologspesialist og redaktør Arne Repål. Her har han en uformell lunsjsamtale med en fagperson, men samtalene kan strekke seg langt utenfor kognitiv terapi.

Det var under pandemien, da alle medlemmene våre satt isolert på hvert sitt hjemmekontor, at ideen om en felles digital lunsjsamling oppsto hos NFKT. Arne Repål, psykologspesialist og redaktør for foreningens tidsskrift, svarte raskt ja til å påta seg ansvaret for disse månedlige samlingene. – Det var litt uklart i starten hva formatet skulle være, forteller Repål. – Men vi fant ganske snart ut at en uformell samtale fungerte best. Etter hvert som landet åpnet opp igjen, viste det seg at både innholdet og formen på fredagslunsjene var godt mottatt, og det ble besluttet å fortsette. I dag arrangeres det om lag ti fredagslunsjer i året, bare avbrutt av jul og sommerferie.

Uformell fagprat

Konseptet er enkelt: Den siste fredagen i måneden logger tilhørerne på fra klokken 11.30 til 12.00, gjerne med en matpakke eller kaffekopp. Repål har invitert en gjest, som vanligvis er en fagperson innen kognitiv atferdsterapi, men noen ganger også andre med en relevant bakgrunn. – Jeg liker å spørre om hva slags vei de har tatt inn i faget, hvorfor de ble interessert i psykologi, og om de har et liv utenom fagfeltet, sier han med et smil. – Vi kommer også ofte inn på kulturelle anbefalinger, alt fra bøker og filmer til friluftsliv. Repål forteller at det er lite som kreves av forberedelser fra gjestens side. – Noen har kanskje et bestemt budskap de ønsker å formidle, men først og fremst er formålet å skape et levende møte mellom fag og livserfaring.

Kun for medlemmer

Samtalen strømmes live og det gjøres ikke opptak, men chatten er tilgjengelig under samtalen hvis noen ønsker å kommentere underveis. – Vi har vært opptatt av at dette skal være en møteplass her og nå, sier Repål. – Enten er du der, eller så er du ikke der. Det er litt som radio i gamle dager. nå, sier Repål. – Den eneste gangen vi har vaklet i det valget var da Egil Martinsen var invitert som gjest, på et tidspunkt da han allerede var syk. Dessverre måtte han melde frafall til samtalen den gangen. De digitale fredagslunsjene er et eksklusivt medlemsgode. Invitasjon går til medlemmene av NFKT på mandagen i forkant, og det er også da man får vite hvem som er månedens gjest.

Varierte gjester

Gjesteutvalget er bredt, og Repål bestreber seg på variasjon i kjønn, geografisk tilhørighet og faglige arbeidsområder. Noen ganger er invitasjonen basert på tips utenfra, mens andre ganger er det han selv som tar initiativet til å invitere en person han tenker kan ha noe interessant på hjertet. – Det har aldri vært vanskelig å få folk til å stille opp, sier han. – Så sant tidspunktet passer, har jeg alltid fått ja når jeg har spurt.

I snitt er det mellom 70 og 80 innlogginger av tilhørere hver gang, men Repål påpeker at reelt antall lyttere kan være langt høyere. – Av og til har vi hele kull fra en undervisningssituasjon som sitter på én felles innlogging og tar det som en del av lunsjpausen. Andre ganger er det enkeltpersoner som lytter alene. Det er jo strengt tatt ikke noe interaksjon mellom tilhørerne underveis, men det blir på en måte som en felles opplevelse og en felles lunsj likevel, understreker han.

Overraskende samtaler

Om han ofte blir overrasket av gjestene sine? Repål trekker på skuldrene. – De fleste har spennende historier, men det hender jeg møter noen som påstår at de ikke har noen interesser utenfor faget, og det kan vel saktens være litt overraskende. På den andre siden har vi dem som har interessante innfallsvinkler eller hobbyer. For eksempel synes jeg det er veldig gøy med folk som har helt andre profesjoner i bunn, eller veier inn i psykologien som jeg ikke hadde sett for meg.

Veien videre

Fredagslunsjene har nå rukket å bli et etablert konsept med rundt 35–40 sendinger bak seg. Repål synes det er utrolig hvor fort de 30 minuttene går. – Jeg sitter ikke alltid på kontoret på disse fredagene, så det hender jeg må koble meg opp fra hoteller eller andre steder, både i inn- og utland. Lobbyen på et hotell i Bergen var nok det mest upraktiske stedet, humrer han. – Jeg fant meg et hjørne som var så stille som mulig, men det var nok ikke ideelt, nei. Nå vurderer han hvordan det digitale lunsjkonseptet kan videreføres og eventuelt utvides. – Kanskje vi kan bruke konseptet på andre måter? Eller invitere folk fra helt andre fagretninger for å gi et enda bredere perspektiv.

En ting er i alle fall sikkert: Arne Repål er i gang med å planlegge fredagslunsjer for 2025. – Jeg tar gjerne imot forslag til gjester, enten man vil foreslå seg selv eller noen andre, avslutter han.

RPH i medvind og motvind

Rask psykisk helsehjelp (RPH) har siden oppstarten i 2012 vist seg å være en suksesshistorie. Likevel, i en tid med stram kommuneøkonomi og press på helsetjenestene, skal vi ikke undergrave utfordringene som tjenesten står overfor.

Når vi snakker om RPH, handler det ofte om positive resultater og inspirerende historier fra hverdagen. Prosjektleder for RPH veiledningsordningen i NFKT, Marit Mørch Jacobsen, understreker at tjenesten er en suksess med mange dyktige terapeuter som jobber hardt for å hjelpe. – Men all den tid da det ikke er en lovpålagt tjeneste, vil RPH satsningen alltid være utsatt, påpeker Mørch Jacobsen.

Trang kommuneøkonomi setter press

En av de største utfordringene RPH står overfor er mangelen på økonomiske ressurser ute hos kommunene. Tjenesten er ikke pålagt av staten og er dermed avhengig av kommunal velvilje for å kunne eksistere. Dette gjør den sårbar i en tid hvor mange kommuner må prioritere stramt. – Mange RPH-team bruker mye tid på å informere ledere og politikere om viktigheten av tjenesten. Vi er avhengige av ildsjeler som kjemper for at tilbudet skal opprettholdes i tråd med tjenestemodellen, sier Jacobsen. – For tiden ser vi at mange team, også i storbyer som Oslo, nedbemannes selv om de allerede har for mye å gjøre. Dette er et tydelig signal om hvor skjør situasjonen egentlig er.

Eldrebølgen banker på døren

En annen utfordring som preger ikke bare RPH, men hele helsevesenet, er eldrebølgen som vi allerede nå har begynt å se konturene av. Dette øker presset på helsetjenester generelt og tvinger fram nye måter å jobbe på. Mørch Jacobsen påpeker viktigheten av mer effektive arbeidsmetoder og bedre utnyttelse av tilgjengelige ressurser. – Vi er bare i starten av eldrebølgen, men allerede nå ser vi at ressursene må strekkes lenger. Mange har fortsatt en oppfatning om at en 45 minutters en-til-en samtale med terapeuten på kontoret er å forvente. Nettopp derfor er det så viktig at vi gjennom RPH klarer å inkludere og informere om alternative behandlingsmetoder som kan gi rask hjelp, som ulike kurs og nettbasert terapi.

Samfunnsøkonomisk gevinst

RPH er en tjeneste som befinner seg i skjæringspunktet mellom forebygging og behandling innenfor psykisk helse. En stor andel av brukerne er personer som enten er sykemeldte fra arbeid eller studier, eller som er på vei mot en slik situasjon. – Det er samfunnsøkonomisk smart å hjelpe disse menneskene tilbake til god psykisk helse, påpeker Jacobsen. – Likevel ser vi at andre pasientgrupper, med tydeligere og mer alvorlige diagnoser, ofte settes opp mot dette arbeidet. Hun etterlyser en økt bevissthet blant politikere, både lokalt og nasjonalt, om verdien av en kunnskapsbasert tjeneste som RPH for å også prioritere denne målgruppen som topper sykefraværsstatistikken.

Behov for standardisering og innovasjon

Det er et prinsipp at kommunene selv skal stå fritt til å utforme sine tjenester, så også når det gjelder RPH. Der må de både ta standpunkt til om de skal etablere tjenesten, og på hvilken måte tjenesten skal organiseres og driftes. Denne friheten gir fleksibilitet, men den er ikke udelt positiv, mener Mørch Jacobsen. Hun påpeker at en tydeligere forventning om hva som kreves for å være et kunnskapsbasert lavterskeltilbud og registrering av data kunne bidratt til bedre og mer effektive tjenester på tvers av kommunene. – Det står et kostbart og solid apparat bak RPH i form av tjenestestøtte fra NFKT, FHI, NAPHA og Helsedirektoratet, men det kunne ha vært benyttet bedre. Slik situasjonen er nå er det opp til hver kommune om de ønsker å ta i bruk både registreringsordning fra FHI og veiledning fra NFKT, og det er sårbart.

Mer likhet på tvers av kommuner kan gi synergieffekter og åpne for nye måter å jobbe på som kan frigi ressurser lokalt og bidra til bedre kvalitetssikring, mener Mørch Jacobsen. – Det er en god delingskultur i RPH, noe som gjør at kommuner som velger å opprette RPH kan dele erfaringer og løsninger på felles utfordringer, så det må vi utnytte så godt vi kan, sier hun.

Godt utgangspunkt

Til tross for utfordringene, er Mørch Jacobsen opptatt av å ikke svartmale situasjonen. – Det finnes mange gode terapeuter der ute som gjør en fantastisk jobb. Men det er frustrerende å se at utviklingen går saktere enn den burde. Vi vet at vi har en evidensbasert modell som fungerer, og det er vanskelig å forstå hvorfor dette ikke prioriteres høyere, avslutter hun.

Starte utdanning i vår?

Våren er en tid for nye begynnelser og ny giv. Kunne du tenke deg å starte en utdannelse i kognitiv atferdsterapi denne våren? Vi har mye på planen.

Denne våren kan vi skilte med intet mindre enn 10 oppstarter av nye utdanninger. Noen har venteliste, men på de aller fleste er det fortsatt mulighet til å få plass.

Videreutdanning for helsepersonell med helse- og sosialfaglig bachelorutdanning

Videreutdanning for helsepersonell med helse- og sosialfaglig bachelorutdanning, trinn 1, starter opp både i Oslo (oppstart 20. januar), på Jæren (oppstart 13. februar) og på nett (oppstart 10 februar). Det digitale kullet har akkurat nå venteliste, men det hender at det kommer avmeldinger i siste liten, så hvis du er interessert i denne utdanningen kan det fortsatt lønne seg å ta kontakt for å sette seg på listen.

For de som allerede har unnagjort trinn 1, er det også muligheter på videreutdanning for helsepersonell med helse- og sosialfaglig bachelorutdanning, trinn 2, denne våren. Kullet som starer opp i Levanger 26. mars har fortsatt noen ledige plasser. Kullet som starter i Oslo 19. mars har nylig blitt satt opp og lagt til i planen, så her er det gode muligheter til å få bli med.

Spesifikke videreutdanninger

Er du psykolog og satser mot en spesialisering i psykoterapi, kan det være verdt å se nærmere på kullet som starter i Oslo 5. mars; Kognitiv atferdsterapi for psykologer i spesialisering, psykoterapi. Leger kan blant annet søke på Kognitiv atferdsterapi for leger i allmennpraksis med oppstart 28. april i Oslo. Begge disse profesjonene vil antakelig også være å finne blant deltakerne på utdanningen som starter 26. mai, Kognitiv atferdsterapi ved somatisk sykdom og skade. Denne utdanningen finner sted i Oslo og er relevant for helsepersonell som arbeider med pasienter med somatisk sykdom eller skade. Vi har også satt opp et kull i kognitiv atferdsterapi i fysikalsk medisin og rehabilitering med oppstart 24. februar i Oslo. Denne utdanningen er rettet mot deg som er lege og i spesialisering på fagområdet, samt fysioterapeuter/manuellterapeuter som jobber innenfor dette fagområdet. På grunn av krav fra legeforeningen vil det arrangeres egne kull for leger og egne kull for fysioterapeuter/manuellterapeuter, og dette spesifikke kullet er for sistnevnte gruppe.

Helsesykepleiere

Vårens kanskje største overraskelse er at det fortsatt er noen ledige plasser på utdanningen kognitiv atferdsterapi for helsesykepleiere i skolehelsetjenesten. Dette er en utdanning som har hatt svært stor pågang helt siden oppstarten. Ikke rart, kanskje, med de positive tilbakemeldingene som har kommet fra helsesykepleierne som tidligere har tatt utdanningen. Kullet starter opp i Oslo 24. mars, men hvis du ønsker å være med bør du være rask til å melde deg på.

Idrettspsykologi

Utdanningen kognitiv terapi for idrettspsykologi er riktignok ikke satt opp i løpet av våren, men ettersom vi har fått ganske mange henvendelser om dette i det siste, kan vi fortelle at det nå jobbes med planer for et nytt kull. Målet er å få en oppstart i løpet av høsten 2025, men hvis du er interessert i denne utdannelsen må du gjerne ta kontakt allerede nå for å sette deg på en liste.

For å lese mer om våre utdanninger kan du gå inn her.

Dersom du ønsker deg faglig input denne våren, men ikke har muligheten til å gå inn i en hel utdanning, kan det være nyttig å vite at vi også setter opp kurs i kognitiv atferdsterapi for posttraumatisk stresslidelse, CT-PTSD 5.-6. juni. Vi vil også være delaktig i Psykoterapibiennalen i mars. Den kommer vi nærmere tilbake til så fort vi har mer informasjon.